Gestione di un caso di Infarto Miocardico Acuto durante trasferimento a lungo raggio

Autori

dr. Federico Emiliano Ghio
dr. Fabio Lionti

Introduzione

Il caso che stiamo per esporre, desta, a nostro parere, un certo interesse. Non tanto per le procedure terapeutiche in sé, ma quanto per le modalità con cui l’intero evento è stato gestito.

E’ praticamente ferragosto quando veniamo attivati per organizzare il rientro in Italia di un paziente di 67 anni, residente in provincia di Vicenza, colpito da IMA Inferiore 3 giorni prima durante una vacanza a Pola (Croazia). L’utente, con anamnesi negativa per cardiopatia e muta per fattori di rischio cardiovascolari, presentava solo precedenti per ipertrofia prostatica in buon controllo farmacologico. A poche ore dall’infarto, era stata eseguita trombolisi con streptochinasi e successivamente il paziente era stato ricoverato c/o UCC dell’Ospedale “Negrijeva” di Pola.

Alle notizie in nostro possesso, il paziente doveva essere asintomatico, in buon compenso emodinamico, pronto al trasferimento in Italia per esecuzione di coronarografia urgente e proseguo cure.
Il nostro arrivo sul posto, con partenza da Milano, avviene dopo circa 8 ore, a causa dell’intenso traffico vacanziero. Le condizioni di viabilità in rientro sono tutt’altro che diverse.

Al letto del paziente, che nel frattempo era stato ricoverato presso la degenza cardiologica, la situazione appare molto diversa da quella da noi conosciuta: ad un primo esame, appare prostrato, agitato, pallido, sudato. FR 22 atti/min, SaO2% in aa 90%, al torace non stasi. FC 53 bpm in ritmo, PA 90/60 mmHg in clinostatismo, polsi isosfigmici. Non edemi declivi. Diuresi riferita attiva (il paziente non è portatore di catetere uretrovescicale, e non ha tenuto durante la degenza la quantità urine). Accusa fastidiosa sensazione al torace. Lamenta moderata dispnea. Viene eseguito ECG a 12 derivazioni che evidenzia IMA Inferiore in atto con bradicardia sinusale.

Non è possibile parlare con nessun Medico in quanto sono in sciopero e non reperibili.
Decidiamo quindi di provvedere a stabilizzare il paziente a bordo del nostro mezzo.
Qui giunti vengono posizionati due accessi venosi periferici di grosso calibro, avviata la somministrazione di ossigeno (6 l/min) con maschera facciale, con rapido miglioramento della SaO2% e della frequenza respiratoria (16 atti/min). Viene effettuato un primo bolo da 250 ml di NaCl 0.9%, con modesto aumento della PA (100/60 mmHg), che indirizza a trattare l’ipotensione attraverso un giudizioso rimpiazzo volemico (seguirà poi l’infusione di Poligelina (Emagel) 500 ml a 80 ml/h) fino ad ottenere, dopo circa 40 minuti, una PA in clinostatismo di 120/80 mmHg. Viene somministrata eparina e ASA 300 mg, mentre si tenta posizionamento di catetere uretrovescicale che fallisce a causa dell’ipertrofia prostatica del paziente e per la non disponibilità di cateteri rigidi sul mezzo di soccorso. Nel frattempo, si informa la Centrale Operativa dell’Assicurazione che ha richiesto il trasporto, che le condizioni cliniche del paziente sono peggiori di quelle attese e che è necessario un posto letto in UCC e non in cardiologia degenza. Considerato lo stato del paziente e i tempi di arrivo all’Ospedale di Vicenza, si decide di iniziare il rientro, anche in considerazione del fatto che l’Ospedale di Pola non è dotato di emodinamica (la più vicina si trova a Zagabria). Dopo circa 1 ora, si parte quindi alla volta di Vicenza.
Viene avviata infusione di nitroglicerina 20 µg/min, con risoluzione del “fastidio” al torace. I parametri emodinamici rimangono ottimali e la frequenza cardiaca di 60 b/min RS.
Pur essendo abbondantemente trascorsi i tempi “pre-coronarici”, si considera di ospedalizzare il paziente a Trieste, per risparmiare tempo prezioso.
Sentito il paziente a proposito di questa opzione, che rifiuta recisamente, si prosegue per l’Ospedale di Vicenza.
Durante il viaggio, l’equipaggio comunica con la Centrale Operativa di Busnago Soccorso, richiedendo di essere messi in contatto con il SUEM 118 di Vicenza per poter trasmettere l’ECG del paziente via GSM, in modo da agevolare il processo decisionale dei curanti (era in forse la disponibilità del posto letto in UCC, in quanto inizialmente il paziente doveva essere ricoverato presso la degenza cardiologica). Dopo alcuni contatti con la Centrale Operativa del SUEM, si procede all’invio del tracciato, in seguito alla quale viene indicata la Rianimazione del Pronto Soccorso come destinazione finale. Viene richiesta inoltre una staffetta della Polizia Stradale che dall’uscita dell’autostrada di Vicenza Est ci scorti fino all’Ospedale. La CO di Busnago, informa di ogni variazione la Centrale Operativa dell’Assicurazione committente. Il paziente giunge a Vicenza in condizioni stazionarie.

Discussione

Ad oggi, risulta che il paziente sia stato sottoposto ad angioplastica e dimesso in buone condizioni.

Di per sé, il trattamento dell’IMA inferiore è arcinoto. L’unico atto che potrebbe suscitare qualche perplessità è l’infusione di nitrati in corso di IMA inferiore. Tale decisione è stata adottata in considerazione dei parametri emodinamici rimasti stabili in seguito al rimpiazzo volemico, con la riserva che l’infusione di nitroglicerina sarebbe stata interrotta in caso di bradicardia o ipotensione. La controindicazione all’uso dei nitrati nell’ IMA inferiore, è motivata dal fatto che la nitroglicerina può provocare un riflesso vagale con ipotensione e bradicardia. Tali effetti sono facilmente dominabili con l’ interruzione dell’ infusione, il sollevamento degli arti inferiori, la somministrazione rapida di liquidi e 0,5 mg di atropina in bolo, eventualmente ripetibili ogni 5 minuti fino ad un massimo di 2 mg per bloccare completamente il vago.
Quello che si vuole evidenziare, è come un adeguata tecnologia e dotazione sanitaria delle unità di soccorso avanzato ( i vecchi centri mobili di rianimazione) possano ridurre notevolmente il rischio per il paziente e per gli operatori durante le operazioni di trasferimento anche a lungo raggio.
Purtroppo, spesso i mezzi di soccorso avanzato vengono allestiti in maniera inadeguata, talvolta dotati di apparecchiature concepite per un uso intraospedaliero, talvolta mancanti anche di un monitor defibrillatore perfettamente funzionante. Spesso a bordo mancano i farmaci, ed in tal senso manca una normativa specifica ed aggiornata, che devono essere portati dal Medico che assiste il trasporto.

L’invio del tracciato elettrocardiografico prima dell’arrivo del paziente in ospedale, ha da sempre costituito, nell’emergenza territoriale, un cardine per il trattamento delle sindromi coronariche acute; appare utile raccomandare l’utilizzo di questa tecnologia anche a bordo dei mezzi di soccorso avanzato utilizzati per trasporti a medio-lungo raggio con assistenza medica.
In particolare, sui mezzi di soccorso di nostra pertinenza, abbiamo adottato come strategia di monitoraggio, il monitor/defibrillatore LifePak 12, dotato di 12 derivazioni autointerpretative e modulo di trasmissione GSM, che risulta essere utilizzato da buona parte dei sistemi di emergenza italiani e stranieri. Ciò ha permesso la trasmissione dell’ECG via GSM dalla Slovenia alla CO di Vicenza, che dispone di sistema LifeNet RS per la ricezione e gestione dei tracciati ECG.

In una revisione critica, bisogna sottolineare che i liquidi per infusione sono stati poco più che sufficienti per un blando rimpiazzo volemico (in totale a bordo erano disponibili 1000 ml di NaCl 0.9% + Emagel 500 ml + Soluzione Glucosata 5% 300 ml): si è corretta la dotazione con 2000 ml di cristalloidi, 1000 ml di Emagel e 500 di Voluven. Si raccomanda, specialmente sui trasporti a lungo raggio, di equipaggiare il mezzo con il necessario per un cateterismo vescicale.

Un ringraziamento speciale, infine, va al SUEM 118 di Vicenza, che con molta professionalità e disponibilità ha messo a disposizione la propria stazione ricevente LifeNet, supportando poi l’equipaggio durante le fasi decisionali (si era considerato anche, per ridurre i tempi pre-coronarici, di ospedalizzare il paziente a Trieste), il trasporto e nelle fasi di avvicinamento all’Ospedale Vicenza. Senza l’appoggio del SUEM 118 molto di ciò che è stato fatto non sarebbe stato possibile.

Iconografia

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