Busnago Soccorso ONLUS ha iniziato a monitorare la diffusione del virus Ebola già a fine giugno, incaricando il proprio Gruppo Scientifico di lavorare su una pubblicazione per il sito internet www.busnagosoccorso.it e per meglio poter affrontare un’eventuale epidemia.

Ad agosto Busnago Soccorso ONLUS ha pubblicato un primo vademecum in grado di spiegare come ridurre il pericolo di contagio e le più comuni ed elementari nozioni sul contagio dal virus.

Nel mese di settembre, Busnago Soccorso ONLUS ha deciso di partecipare alla più importante e frequentata fiera nel settore dell’emergenza extraospedaliera: il REAS di Montichiari (Bs). In quest’occasione, in collaborazione con la divisione medicale di Draeger, abbiamo definito i parametri per la “gestione del paziente con malattia infettiva trasmissibile per via aerea e per contatto” e proposto alcune esercitazioni con l’ausilio di dispositivi di protezione individuali in grado di proteggere il personale di soccorso durante le missioni su casi sospetti di febbre emorragica.

Le maggiori difficoltà nella gestione di pazienti con malattia infettiva risiedono nella disponibilità di dispositivi di protezione individuale adeguati (facciali filtranti, tute isolanti, guanti a doppia protezione) che modificano l’approccio al paziente: manovre standard come la ventilazione, la gestione delle vie aeree e la venipuntura infatti risultano maggiormente indaginose.

Lo stand di Busnago Soccorso Onlus nei giorni 10-11-12 ottobre 2014, dalle ore 9:00 alle ore 18:00 ha visto la presenza di migliaia di “addetti ai lavori” interessati al nostro approccio al problema.

Di seguito riportiamo il documento redatto ad agosto 2014 dal Gruppo di Studio e Ricerca in Medicina di Emergenza di Busnago Soccorso ONLUS.

L’originale, in lingua inglese, è disponibile sul sito web di Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Il presente documento è stato tradotto e modificato il giorno 12 agosto 2014 dal Gruppo di Studio e Ricerca in Medicina di Emergenza di Busnago Soccorso ONLUS.

Classi di rischio di contagio

Person Under Investigation

Soggetto che presenta:

• Temperatura superiore a 38.6°C con cefalea severa, mialgia, vomito, diarrea, dolore addominale, diatesi emorragica non altrimenti spiegabile accompagnata a:
• Fattori di rischio epidemiologici (esposizione al virus) nelle 3 settimane precedenti all’insorgenza dei sintomi, come contatto con sangue o altri fluidi corporei di persone affette o presunte tali da febbre emorragica, l’aver viaggiato od aver soggiornato in aeree endemiche, partecipazione a funerali di pazienti affetti, contatto o maneggiamento di pipistrelli, roditori o primati provenienti dalle aree endemiche.

Caso Probabile

Soggetto “under investigation” entrato in contatto con persona affetta da Ebola o con esposizione a basso o medio rischio (v. oltre).

Caso Confermato

Soggetto per il quale l’infezione da Ebola è stata confermata da diagnosi di laboratorio.

Contatto con soggetto affetto da Ebola a Basso o Alto rischio

Esposizione ad alto rischio:

• Puntura accidentale con strumenti impiegati su soggetti con Ebola, contatto delle mucose (occhi, bocca, naso) con fluidi corporei infetti;
• Contatto con fluidi corporei di persona infetta in assenza di dispositivi di protezione individuale;
• Tecnici e personale di laboratorio che ha processato campioni infetti in assenza di dispositivi di protezione individuale;
• Partecipazione a cerimonie funebri con esposizione a resti umani in località endemiche;

Esposizione a basso rischio:

• Convivente o contatto casuale con soggetti affetti da Ebola (per contatto casuale è inteso l’avvicinarsi a più di un metro o convivere all’interno della stessa stanza per un periodo prolungato di tempo con soggetto infetto in assenza di idonei dispositivi di protezione individuale oppure contatti sociali con paziente infetto senza indossare dispositivi di protezione individuale)
• Personale sanitario che entra in contatto con soggetti affetti da Ebola in assenza di condizioni di alto rischio.

Esposizione ignota

Soggetti che hanno viaggiato o soggiornato in aree endemiche nei 21 giorni precedenti (per aree endemiche, al 4 agosto 2014, si intendono: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Lagos, Nigeria).

Ebola: presentazione clinica

I pazienti affetti da febbre emorragica presentano comparsa dei sintomi ad 8-10 giorni dall’esposizione (nelle epidemie precedenti la comparsa dei sintomi avveniva mediamente in 4-10 giorni, con un range compreso tra 2 e 21 giorni). Il quadro clinico iniziale è aspecifico e caratterizzato da:

• Febbre
• Brivido
• Mialgie
• Malessere
• Astenia
• Anoressia

Può essere presente rash eritematoso maculopapulare che normalmente interessa tronco, volto, braccia e collo, che può evolvere in desquamazione.

A causa della non specificità dei sintomi, particolarmente nella fase iniziale, la febbre emorragica viene spesso confusa con altre patologie infettive, come malaria, febbre tifoide, meningococcemia ed altre infezioni batteriche (ad es.: polmonite).

Dopo circa 5 giorni dall’esordio dei sintomi, compare grave diarrea acquosa, nausea, vomito e dolori addominali. Altre caratterizzazioni sono rappresentate da dolore toracico, dispnea, cefalea e stato confusionale. Frequentemente si assiste alla comparsa di iniezione delle congiuntive. Alcune volte possono concomitare singhiozzo persistente, convulsioni ed edema cerebrale. Le complicanze emorragiche non sono sempre presenti, e si manifestano nella malattia avanzata sotto forma di petecchie, ecchimosi, sanguinamento dai siti di venipuntura e dalle mucose. Quadri di emorragia franca sono infrequenti. Nelle donne in gravidanza si osserva spesso aborto spontaneo.

Ulteriori criteri diagnostici sono rappresentati dalla coesistenza di fattori di rischio e di clinica caratteristica:

• Temperatura superiore a 38.6°C con cefalea severa, mialgia, vomito, diarrea, dolore addominale, diatesi emorragica non altrimenti spiegabile accompagnata a
• Fattori di rischio epidemiologici (esposizione al virus) nelle 3 settimane precedenti all’insorgenza dei sintomi, come contatto con sangue o altri fluidi corporei di persone affette o presunte tali da febbre emorragica, l’aver viaggiato od aver soggiornato in aeree endemiche, partecipazione a funerali di pazienti affetti, contatto o maneggiamento di pipistrelli, roditori o primati provenienti dalle aree endemiche.

I pazienti con prognosi infausta sviluppano normalmente una compromissione dei parametri vitali più severa all’esordio della malattia e tipicamente decedono tra il 6 ed il 16° giorno. Le complicanze che conducono a morte sono la disfunzione multiorgano e lo shock settico. Nei pazienti con prognosi migliore il periodo di convalescenza è particolarmente prolungato. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che la mortalità dell’attuale epidemia di Ebola in Africa è pari al 55%, con un picco del 75% nella popolazione della Guinea.

Patogenesi

Il virus Ebola entra nell’ospite tramite le mucose (occhi, labbra, genitali), da lesioni cutanee (ferite ed abrasioni) e per via parenterale (il virus utilizza vari tipi di cellule: monociti, macrofagi, dendriti, cellule endoteliali, fibroblasti, epatociti, cellule corticali  ed epiteliali.  Il periodo di incubazione può essere influenzato dalla via di trasmissione (ad es.: 6 giorni in caso di contagio per via parenterale vs. 10 giorni per il contagio da contatto). Il virus muove dal sito di infezione iniziale fino alle stazioni linfonodali più vicine, per poi interessare fegato, milza e ghiandole surrenali. Benchè non aggrediti dal virus, i linfociti vanno incontro ad apoptosi, osservabile in una diminuita conta degli stessi alle indagini di laboratorio. Può insorgere necrosi epatocellulare, associata a coagulopatia. Analogamente, i le ghiandole surrenali vanno incontro ad analogo fenomeno, connotando il quadro clinico con ipotensione ed alterata sintesi steroidea. Il virus, inoltre, rappresenta un trigger per il rilascio di citochine pro-infiammatorie, con permeabilizzazione vascolare e discrasie ematiche, che portano a quadri di shock ed insufficienza multiorgano.

Indagini di laboratorio

Alla comparsa dei sintomi, l’emocromo è normalmente caratterizzato da leucopenia e linfopenia: in progressione di malattia si osserva l’aumento dei neutrofili. La conta piastrinica mostra valori compresi tra 50.000 e 100.000. Le amilasi possono mostrarsi elevate, a seguito del danno pancreatico. Le transaminasi epatiche tendono ad elevarsi, con AST più elevate rispetto alle ALT. Può essere presente proteinuria ed allungamento dei tempi di PT e PTT. I prodotti di degradazione della fibrina sono elevati, compatibili con quadri di coagulazione intravascolare disseminata.

Valutazione iniziale di pazienti affetti da febbre emorragica

I pazienti affetti da febbre emorragica o per i quali esiste il ragionevole sospetto che lo siano devono essere isolati secondo quanto previsto dalle Linee Guida emanate dal Center for Disease Control. In particolare, è necessario provvedere ad isolamento standar, da contatto e da aerosol per tutti i casi sospetti.

Le raccomandazioni riportate di seguito devono essere ritenute valide sia per l’ambiente intraospedaliero che extraospedaliero. Le indicazioni si riferiscono a tutto il personale sanitario, personale e volontario, a rischio di potenziale esposizione a soggetti affetti o a fluidi, materiali e campioni biologici infetti (ad es.: contatto con elettromedicali o presidi sanitari infetti, liquidi biologici, ecc.).

I soggetti provenienti da località in cui l’epidemia è attiva e che si presentano con febbre devono essere considerati a rischio, pur considerando le possibili diagnosi differenziali (ad es.: malaria, febbre tifoide, infezioni batteriche). La valutazione di persone con febbre e sintomi influenzali deve comprendere la raccolta di informazioni sulle destinazioni di viaggi recenti.

A coloro che hanno viaggiato in zone interessate dall’epidemia di Ebola, è consigliato prestare particolare attenzione al proprio stato di salute per i 21 giorni successivi al potenziale contatto con il virus.

Trattamento

Non esiste terapia causale per la febbre emorragica da Ebola. La terapia è sintomatica, con particolare riferimento alla necessità di correggere tempestivamente stati di ipovolemia, disionemie, shock refrattario, ipossia, emorragie, shock settico, insufficienza multiorgano e coagulazione intravascolare disseminata.

L’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro, in casi di shock settico, sembra ridurre la mortalità in questo gruppo.

La prevenzione del contagio, anche e soprattutto a livello intraospedaliero, è di fondamentale importanza. Tutti i fluidi corporei ed i campioni per indagine devono essere considerati come potenzialmente infetti.

Vaccini

Non esistono vaccini per Ebola.

Letteratura

• Baize S. et al. “Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea – Preliminary Report” N Engl J Med, 2014
• Feldmann H, Geisbert TW “Ebola haemorragic fever” Lancet, 2011, 377:849-62
• Kortepeter MG, Nausch DG, Bray M “Basic clinical and laboratory features of filoviral haemorragic fever” J Infect Dis., 2011 204:S810-6

Documenti disponibili

• articolo da Il Cittadino di Monza e Brianza, “Busnago Soccorso combatte l’Ebola”

La nostra gestione del rischio batteriologico al REAS 2014 >>