Centro Mobile di Rianimazione – Ambulanza di Terapia Intensiva

Busnago Soccorso ONLUS dispone di oltre 10 ambulanze allestite permanentemente a Centro Mobile di Rianimazione e Terapia Intensiva in grado di rispondere compiutamente alle esigenze di Aziende Ospedaliere, Enti di Soccorso e di Utenti Privati necessitanti trasporti sanitari protetti con l’assistenza sanitaria di personale medico ed infermieristico. Ogni anno effettuiamo oltre 500 trasporti di malati critici, di cui oltre il 55% sono intubati.

Un numero così sostanzioso di interventi ha permesso, nel tempo, di conoscere sempre più a fondo il trasporto del paziente critico, consentendoci di rispondere in maniera sempre più calzante alle necessità del paziente e degli operatori, rendendo più sicuro ed efficace uno dei momenti più complessi dell’assistenza al paziente intensivo. L’aggiornamento tecnologico e la ricerca continua impostata sull’Evidence Based Medicine e sull’Evidence Based Nursing ha consentito alla nostra Associazione di rispondere pienamente agli standard proposti da SIAARTI ed UK Intensive Care Society per il trasporto di pazienti critici.

La formazione continua degli operatori che agiscono sui mezzi di soccorso allestiti a centro mobile di rianimazione ha contribuito ulteriormente a ridurre gli eventi avversi legati al trasporto del malato critico.

Prevenzione delle infezioni

Tutte le strumentazioni che entrano in contatto con pazienti intensivi vengono accuratamente disinfettate prima di essere riutilizzate, onde evitare la diffusione di batteri opportunisti e patogeni. Particolari procedure vengono messe in atto nel caso di trasferimento di pazienti infettivi o con infezione da acinetobacter baumanii. I circuiti per ventilazione, se non monouso, vengono sterilizzati in autoclave. Per i pazienti immunodepressi (malati oncologici, ustionati, AIDS) viene utilizzata teleria e materiale sterile.

Manutenzione delle apparecchiature elettromedicali e dei mezzi

Mezzi ed apparecchiature sono regolarmente controllati dal Servizio di Ingegneria Clinica e sottoposti a manutenzione ordinaria. Tutte le apparecchiature elettromedicali vengono testate all’inizio di ogni trasferimento a cura del personale soccorritore e sottoposte a taratura e collaudo del produttore con cadenza periodica.

Controllo delle vie aeree

Tutti i mezzi sono dotati del materiale necessario a performare l’intubazione endotracheale; se per qualsiasi motivo questo approccio dovesse rivelarsi inattuabile, il clinico può disporre a bordo di ogni CMR di:

• Laringoscopio Airtraq: questo laringoscopio ottico consente l’intubazione orotracheale visualizzando agevolmente le corde, senza necessità di laringoscopia tradizionale; inoltre permette la manipolazione delle vie aeree con una minima sollecitazione del rachide cervicale, rivelandosi particolarmente utile nei casi di lesione mielica certa o sospetta
• Maschere laringee Ambu Aura Once: rappresenta l’evoluzione della maschera laringea tradizionale, presentando un impugnatura curva che consente un più agevole inserimento del presidio. L’assenza di barrette per l’intrappolamento dell’epiglottide, permette il passaggio di cateteri di Frova o di un fibroscopio, per poi consentire il posizionamento di un tubo endotracheale
• Minitracheotomia con sistema di Seldinger: per un’acquisizione rapida della via aerea chirurgica quando sono falliti i tentativi di gestione delle vie aeree con altri presidi. Il rischio che la protesi respiratoria si dislochi, è aumentato durante le operazioni di trasporto. Benché l’intubazione rinotracheale risulti l’approccio migliore nel favorire la stabilità del tubo endotracheale nei malati che devono essere sottoposti a trasferimento, l’utilizzo del Thomas Holder (morsetto con sistema di ritenuta in velcro), permette di ridurre notevolmente il rischio di estubazione accidentale, oltre ad impedire il “kinking”.

Monitoraggio respiratorio

Il monitoraggio respiratorio è garantito dalla capnografia con sistema MicroStream e dalla saturimetria continua con onda pletismografica. Entrambi i sistemi sono integrati nel monitor multiparametrico. Un ulteriore monitoraggio respiratorio è fornito dall’utilizzo di ventilatori polmonari che consentono la visualizzazione ed il monitoraggio di pressioni, volumi e FiO2%.

Terapia respiratoria

Spesso, l’impossibilità di proseguire la ventilazione non invasiva durante il trasporto, obbliga gli operatori a intubare il paziente o a rinunciare ad un supporto ventilatorio importante, perdendo in molti casi i risultati conseguiti nel tempo.

Per ovviare a questo problema, le ambulanze sono dotate di:

• Aria medicale centralizzata con erogatore a miscela (fino a 30 l/min aria + 15 l/min O2): ciò consente l’esecuzione di ventilazione non invasiva con casco o maschera facciale
• Sistema di Boussignac: il sistema Boussignac consente di realizzare una CPAP con maschera facciale disponendo anche solo di 15 l/min di gas fresco, per avere una PEEP di circa 6 cmH2O. Il vantaggio fornito da questa tecnologia è imponente: consente di trasportare pazienti in CPAP senza dover mai interrompere la terapia, con un consumo di gas assolutamente accessibile. Il nuovo accessorio per l’impostazione della FiO2% ha migliorato ulteriormente questa sistema di ventilazione
• NIMV: i ventilatori polmonari in dotazione consentono di erogare CPAP, PSV e BiPAP tramite maschera facciale. Ogni mezzo dispone di una dotazione di maschere facciali di varie misure per la ventilazione non invasiva.
• Quando il paziente è intubato, il supporto ventilatorio è garantito da respiratori meccanici di ultima generazione, con prestazioni da terapia intensiva. Il ventilatore Drager Oxylog 3000 rappresenta una risorsa importante per la ventilazione dei pazienti critici.

Con questo apparecchio, il clinico dispone delle seguenti modalità di ventilazione:

• Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) (ventilazione a pressione controllata, con pressione di supporto, CPAP) Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV – ventilazione a volume controllato)
• Assisted Single Breath (ASB – ventilazione con pressione di supporto)
• Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + ASB (SIMV+ASB – Ventilazione a supporto di pressione più atti SIMV a volume controllato).
• Il Draeger Oxylog 3000 dispone inoltre di: trigger a flusso, PEEP a controllo elettronico, FiO2% dal 40% al 100%, possibilità di inversione rapporto I:E, Vt min 50 mL max 2000 mL, RR da 1 a 60 b/min, impostazione Tinsp e rampa, modalità NIMV. Tutti i parametri respiratori (volumi, pressioni, frequenze) sono visualizzabili ed allarmabili dall’operatore. Questo ventilatore consente il trasporto di pazienti respiratori complessi (ARDS, ALI, gravi pneumopatie) con prestazioni molto vicine ai respiratori da Terapia Intensiva.

Il ventilatore Siare SirioPlus offre, oltre alle strategie respiratorie offerte dal Drager Oxylog 3000, anche la possibilità di ventilare il paziente con FiO2% inferiori al 30%. Questo risulta particolarmente utile durante lunghi trasferimenti o quando l’impostazione della FiO2% rappresenti un fattore critico. La possibilità di disporre di apparecchiature per la ventilazione così complete permette al clinico di non dover interrompere lo svezzamento del paziente a causa del trasporto.

Monitoraggio e terapia cardiocircolatoria

Il monitoraggio cardiocircolatorio viene garantito con monitor/defibrillatore multiparametrici di recente produzione con diversi moduli integrativi:

• ECG a 12 derivazioni con software autointerpretativo
• Pacing – Modulo DAE
• Pressione arteriosa non invasiva
• Pressioni invasive
• Saturimetria con onda pletismografica
• EtCO2 con tecnologia MicroStream
• Temperatura corporea
• Trasmissione remota dell’ECG
• Stampante da 100mm

Sistemi infusionali

Ogni mezzo può disporre fino ad un massimo di 8 pompe siringa; ognuna di queste dispone di una presa elettrica dedicata, e di un autonomia di funzionamento con batteria di oltre 5 3 ore. Montano siringhe da 50 e 20 mL.

Anestesia

E’ disponibile il sistema Bispectral Index per monitorare la profondità della sedazione. Oltre a ridurre l’incidenza di awarness e recall, consente una migliore attuazione del piano di anestesia durante il trasporto, riducendo il risentimento emodinamico legato alla procedura e permettendo una analgosedazione uniforme durante il trasporto. L’adozione del sistema BIS ha ridotto notevolmente l’incidenza di complicanze emodinamiche e risvegli durante il trasporto secondario protetto. Uno dei vantaggi maggiori, è rappresentato dalla possibilità di indurre la narcosi per l’intubazione endotracheale utilizzando minori quantità di ipnotico, abbattendo così gli effetti emodinamici anche sui pazienti con compenso molto labile.

Farmaci ed infusioni

Ogni ambulanza dispone di una propria dotazione farmacale:

• Colloidi 1000 mL (riscaldati)
• Cristalloidi 2000 mL (riscaldati)
• Adrenalina, atropina, lidocaina, amiodarone, verapamile, magnesio solfato, calcio cloruro, calcio gluconato, atenololo, labetalolo, adenosina, propafenone, dobutamina, dopamina, noradrenalina, etilefrina
• Furosemide, nitrati (puff + fiale), salbutamolo (puff + fiale), metilprednisolone, idrocortisone, betametasone, clonidina, glucosio 33%, glucosio 5%
• Ketoprofene, tramadolo, ketorolac trometamina, acetilsalicilato sale di lisina, n-metilbromuro di joscina, metoclopramide, ranitidina, proparacetamolo
• Naloxone, propofol, tiopentone sodico, midazolam, aloperidolo, bromuro di vecuronio, cistatracurio.

Per quanto riguarda la gestione degli accessi venosi, è disponibile un set a tre lumi per il reperimento di accesso venoso centrale e tutto il necessario per l’accesso venoso periferico. Nel set chirurgico è presente il necessario per l’emostasi e per il drenaggio toracico percutaneo di emergenza. I farmaci freddi vengono conservati in apposita pochette in frigoriferi a temperatura controllata.

Tecniche speciali

Sono disponibili toboga e sistemi di trasporto per pazienti grandi obesi o per uso aeronautico, con supporto del personale appartenente al Flying Team. Su ogni mezzo è presente un sistema elettronico per il riscaldamento attivo del paziente. Per i pazienti politraumatizzati, è possibile disporre di sistemi RX, TAC e RMN compatibili, oltre a sistemi per la trazione degli arti e la stabilizzazione non invasiva delle fratture di bacino (T-POD). Tre ambulanze da terapia intensiva sono inoltre predisposte e dotate di sistemi 10G per il trasporto in sicurezza della termoculla neonatale.